Arterial stiffness in kidney transplantation: a single center case-control study comparing belatacept versus calcineurin inhibitor immunosuppressive based regimen

Arterial stiffness is nowadays a well-accepted predictor of cardiovascular mortality in general population; as well as in kidney transplant recipient population. The femoral-carotid pulse wave velocity (cf-PWV) is the widest used method to assess the arterial stiffness. The aim of this study was to test whether CNI-free immunosuppression based on belatacept was associated with lower cf-PWV, as a surrogate marker of arterial stiffness, than CNI. This was a retrospective case-control study. We included all the cases treated with belatacept as a maintenance immunosuppression in our center (n=20). An appropriate control group of patients (n=20) treated with CNI was selected to achieve match for key factors associated with arterial stiffness. After a follow-up of 5 years after transplantation, the Belatacept group had a reduced prevalence of patients with a cf-PWV higher than 8.1m/s (50% in BLC vs. 25% in CNI, p=0.08). At multivariate logistic regression analysis, the risk of high cf-PWV was correlated with age (OR 1.24; p<0.03) and renal resistive index (OR 1.25; p<0.05). Belatacept treatment was associated with a significant reduction in risk of cf-PWV (OR 0.008; P=0.045). Belatacept-based maintenance immunosuppression could improve kidney transplant recipient’s survival by reducing cardiovascular events related to stiffness (AU)

Actualmente, el endurecimiento arterial se considera un buen indicador de mortalidad cardiovascular tanto en la población general como en receptores de trasplantes de renales. Para cuantificarlo, el método más empleado es la medición de la velocidad de onda del pulso carótido-femoral (VOPcf). El objetivo de este estudio es analizar si un tratamiento inmunosupresor con belatacept, sin inhibidores de la calcineurina (ICN), se asocia a una VOPcf (como marcador alternativo del endurecimiento arterial) menor que la asociada a un tratamiento con ICN. Se trata de un estudio retrospectivo caso-control, en el que incluimos todos los casos que recibieron un tratamiento inmunosupresor de mantenimiento con belatacept en nuestro centro (n=20). Para estos, seleccionamos un grupo de controles adecuado (n=20), que había recibido un tratamiento con ICN y con idénticos factores clave asociados al endurecimiento arterial. Tras el seguimiento llevado a cabo durante los 5 años posteriores al trasplante, la prevalencia de pacientes con una VOPcf superior a 8,1 m/s se había reducido en el grupo al que se le administró belatacept (50% en el grupo BLC frente al 25% en el grupo ICN, p = 0,08). El análisis de regresión logística multivariante reveló que el riesgo de presentar una VOPcf alta se encontraba correlacionado con la edad (OR: 1,24; p < 0,03) y el índice de resistencia renal (OR: 1,25; p < 0,05). El tratamiento con belatacept se asoció a una reducción significativa del riesgo de aumentar la VOPcf (OR: 0,008; p = 0,045). La inmunosupresión de mantenimiento con belatacept podría favorecer la tasa de supervivencia de receptores de trasplantes renales gracias a la disminución de los eventos cardiovasculares relacionados con el endurecimiento arterial (AU)

Papel de los nuevos agentes inmunosupresores en el cáncer cutáneo no melanoma en pacientes trasplantados renales / The Role of New Immunosuppressive Drugs in Nonmelanoma Skin Cancer in Renal Transplant Recipients

INTRODUCCIÓN: El cáncer de piel no melanoma (CCNM) es la neoplasia maligna que se presenta con más frecuencia después de un trasplante de órgano sólido. La etiología del CCNM tras el trasplante es multifactorial. OBJETIVOS: Analizar la relación entre los nuevos agentes inmunosupresores y la aparición de CCNM en pacientes trasplantados renales. MÉTODO: Estudio observacional. Se examinaron una combinación de datos retrospectivos y prospectivos. Incluimos en el estudio 289 pacientes que habían recibido trasplante renal desde enero de 1996 hasta diciembre de 2010 en el Hospital Universitario Doctor Peset de Valencia. RESULTADOS: Tras una mediana de seguimiento de 72 meses 73 pacientes (25,2%) desarrollaron 162 CCNM. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de CCNM al comparar las distintas estrategias de inducción con anticuerpos mono o policlonales. La incidencia de tumores en pacientes con inhibidores mTOR fue menor que con el resto de tratamientos, aunque sin mostrar diferencias estadísticamente significativas. De 5 pacientes con CCNM recurrente que pasaron a tratarse con inhibidores mTOR (tras ser tratados previamente con inhibidores de la calcineurina), 3 continuaron presentando CCNM a pesar del cambio de tratamiento. CONCLUSIONES: La utilización de anticuerpos mono o policlonales en la terapia de inducción en pacientes trasplantados renales no se asocia a un mayor riesgo de CCNM. Si bien los inhibidores mTOR muestran menor riesgo de aparición de CCNM postrasplante queda por determinar si el cambio de tratamiento a inhibidores mTOR es un buena opción en el manejo de pacientes con múltiples CCNM

INTRODUCTION: Nonmelanoma skin cancer (NMSC) is the most common malignancy in patients who have received a solid organ transplant. Multiple factors are involved in the onset of posttransplant NMSC. OBJECTIVES: To analyze the relationship between new immunosuppressive drugs and the onset of NMSC in renal transplant recipients. METHOD: This was a combined retrospective and prospective observational study in which we studied 289 patients who received a kidney transplant between January 1996 and December 2010 at Hospital Universitario Doctor Peset in Valencia, Spain. RESULTS: Seventy-three patients (25.2%) developed 162 NMSCs over a median follow-up of 72 months. There were no statistically significant differences in the onset of NMSC on comparing different induction therapy strategies involving monoclonal and polyclonal antibodies. NMSCs occurred less frequently in patients treated with mammalian target of rapamycin (mTOR) inhibitors than in those treated with other immunosuppressive regimens, although the differences were not statistically significant. Three of 5 patients with recurrent NMSC who were switched from calcineurin inhibitors to mTOR inhibitors developed additional NMSCs despite the change. CONCLUSIONS: Induction therapy with monoclonal and polyclonal antibodies in renal transplant recipients is not associated with an increased risk of NMSC. While mTOR inhibitors are associated with a lower risk of posttransplant NMSC, it remains to be determined whether a switch to these drugs is useful in the management of patients who develop multiple NMSCs

Tratamiento del brote grave de colitis ulcerosa / Treatment of severe ulcerative colitis flares

El tratamiento del brote grave de colitis ulcerosa sigue siendo un reto para el gastroenterológo clínico. Un porcentaje no despreciable de pacientes presentará a lo largo de su vida un brote grave de colitis ulcerosa que precisará de un ingreso hospitalario. La mortalidad en los brotes graves de colitis ulcerosa sigue siendo elevada por lo que el tratamiento de este debe ser agresivo, evitando demoras en la realización de una terapia de rescate o incluso de la indicación de cirugía. El objetivo de esta revisión es describir el tratamiento médico del brote grave de colitis ulcerosa destacando los últimos avances terapéuticos

The treatment of severe ulcerative colitis remains a challenge for gastroenterologists. A not inconsiderable number of patients will experience severeflares throughout their lives and will require hospitalization. Mortality in severe ulcerative colitis is still high and consequently treatment must be aggressive, avoiding delays in rescue therapies or even surgery. The aim of this review was to describe the medical treatment of severe ulcerative colitis, highlighting recent therapeutic advances

Resultados a 5 años de trasplante renal de donante vivo sin inhibidores de calcineurina / Results 5 years after living donor renal transplantation without calcineurin inhibitors

No disponible

Estrategias perioperatorias de protección renal en el trasplante hepático / Perioperative renal protection strategies in liver transplantation

La insuficiencia renal es una de las complicaciones más comunes e importantes en los receptores de trasplante hepático. Se ha descrito que ocurre con una incidencia del 17 % al 95 %. Esta complicación se asocia a una estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos, necesidad de diálisis posoperatoria, complicaciones infecciosas, rechazo agudo y aumento de la mortalidad. Las causas de deterioro de la función renal difieren entre los períodos pre y posoperatorio. Mediante la identificación de los pacientes con riesgo de desarrollo de una insuficiencia renal aguda y la implantación precoz de estrategias de protección renal es posible frenar la progresión de disfunción renal y mejorar los resultados a largo plazo de los receptores de trasplante hepático (AU)

Renal failure is one of the most common and major complications in liver transplant recipients. It has been reported to occur at an incidence of 17% to 95%. This complication is associated with prolonged hospital stay in the intensive care unit, the need for postoperative dialysis, infectious complications, acute rejection, and increased mortality. The causes of renal function deterioration differ in the preoperative and postoperative periods. By identifying patients at risk of developing chronic renal failure and by implementing strategies for renal protection at an early stage, it is possible to slow down the progression of renal failure and improve the long-term outcomes in liver transplant recipients (AU)

Farmacovigilancia de inhibidores de calcineurina en trasplante renal y hepático pediátrico / Pharmacovigilance of calcineurin inhibitors in pediatric kidney and liver transplantation

Objetivo: Desarrollar un programa de farmacovigilancia de pacientes pediátricos trasplantados hepáticos y renales centrado en inmunosupresores calcineurínicos del Hospital de Pediatría JP Garrahan de Argentina. Métodos: Se evaluaron las reacciones adversas a medicamentos (RAM) de los pacientes pediátricos trasplantados renales y hepáticos de nuestro hospital tratados con inhibidores de calcineurina (ciclosporina y tacrolimus) por revisión retrospectiva de historias clínicas de pacientes trasplantados en 2010-2011, y análisis prospectivo por farmacovigilancia activa de trasplantados fuera de dicho período, cuyas complicaciones se hayan presentado en los ateneos semanales del Servicio de Trasplante desde marzo de 2011. Las RAM se notificaron a la autoridad sanitaria nacional. Resultados: Se analizaron un total de 59 pacientes, 28 trasplantados renales y 31 hepáticos. Se notificaron, en ambos trasplantes, 60 RAM a ciclosporina destacándose (número de casos) hipertensión arterial (19) y nefrotoxicidad (6). Asimismo, se registraron 46 RAM a tacrolimus, incluyendo hipomagnesemia (25), hipertensión (7) y nefrotoxicidad (5). El 95% y 96% de los eventos adversos a ciclosporina y a tacrolimus, respectivamente, han sido agrupados como probables o definitivos. El 70% y 98% de los eventos adversos a ciclosporina y a tacrolimus respectivamente, han sido de severidad moderada o grave. Conclusiones: Este es el primer proyecto en América Latina que propone y desarrolla el estudio cuali-cuantitativo intensivo de RAM a inhibidores de calcineurina en trasplante pediátrico renal y hepático. Es necesario estimular la notificación espontánea así como continuar el seguimiento de RAM a mediano y largo plazo para mejorar la calidad de vida del paciente trasplantado (AU)

Aim: To develop a pharmacovigilance program of calcineurin inhibitors used in pediatric renal and liver transplant patients at Hospital de Pediatría JP Garrahan, Argentina. Methods: Adverse drug reactions (ADRs) of pediatric patients with kidney and liver transplantation treated with calcineurin inhibitors (cyclosporine and tacrolimus) were evaluated by retrospective review of medical records of patients transplanted between 2010 and 2011. In addition, we carried out active pharmacovigilance since March, 2011. ADRs were reported to the National Health Authority. Results: A total of 59 patients, 28 kidney transplant and 31 liver tarnsplant patients were analyzed. In both transplants, 60 ADRs to cyclosporine were reported including (number of cases), hypertension (19) and nephrotoxicity (6). In addition, 46 ADRs to tacrolimus were registered as hypomagnesemia (25), hypertension (7) and nephrotoxicity (5). A total of 95% and 96% of the adverse events to cyclosporine and tacrolimus, respectively, were defined as probable or definitive. Lastly, 70% and 98% of the events to cyclosporine and tacrolimus respectively, have been moderately severe or severe. Conclusions: This is the first study in Latin America that developed an intensive qualitative and quantitative analysis of the ADRs to calcineruin inhibitors in pediatric kidney and liver transplant patients. Spontaneous reporting should be motivated as well as monitoring ADRs should continue in the medium and long term for improving patient's quality of life (AU)

Tratamiento de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiopática: opciones en caso de resistencia a corticosteroides y anticalcineurínicos / Treatment of idiopathic focal segmental glomerulosclerosis: options in the event of resistance to corticosteroids and calcineurin inhibitors

La mitad de los enfermos con síndrome nefrótico causado por glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GFS) primaria presentan resistencia al tratamiento con esteroides. En caso de corticorresistencia, la mejor opción basada en la evidencia ha sido clásicamente el tratamiento con inhibidores de calcineurina, aunque estudios recientes indican que micofenolato podría tener una eficacia similar. En los enfermos con resistencia a anticalcineurínicos, no existe ninguna opción capaz de modificar el curso clínico de la enfermedad, avalada por ensayos clínicos de diseño apropiado, aunque en estudios observacionales se ha sugerido la posible utilidad de micofenolato, sirolimus, rituximab, aféresis o altas dosis de galactosa como opciones terapéuticas. En las GFS de origen idiopático, resistentes a esteroides y anticalcineurínicos, antes de tomar la decisión de ensayar o no otros fármacos inmunosupresores, podría ser apropiado realizar un análisis sistemático que contemplara: 1) considerar si la dosis y el tiempo de tratamiento con esteroides y anticalcineurínicos fueron adecuados; 2) analizar el nivel de expresión de la glicoproteína P en los linfocitos; 3) considerar realizar una nueva biopsia renal en caso de que en la primera no se disponga de estudio de microscopía electrónica; 4) en enfermos jóvenes, considerar un estudio genético para descartar la presencia de la variante p.R229Q de la podocina en combinación con mutaciones heterozigotas en NPHS2, y 4) considerar la gravedad y dificultad de manejo del síndrome nefrótico y la probabilidad de pérdida progresiva de la función renal. En la actualidad, hay múltiples vías de estudio para intentar identificar los mecanismos patogénicos causantes de la lesión podocitaria y hay también en curso varios estudios para analizar la eficacia de fármacos como adalimumab, fresolimumab, rosiglitazona, ACTH (corticotropina) o galactosa a altas dosis, cuyos resultados preliminares han generado expectativas que requieren ser confirmadas en estudios clínicos a mayor escala. En un futuro, es posible que el mejor conocimiento de la vía o vías patogénicas causantes de GFS permita diferenciar entre las formas inmunomodulables y las que no lo son, pero, hoy por hoy, este desafío continúa plenamente vigente

Half of patients with nephrotic syndrome caused by primary focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) have resistance to treatment with steroids. In the case of corticosteroid resistance, the best evidence-based option has classically been treatment with calcineurin inhibitors, although recent studies indicate that mycophenolate may have similar efficacy. In patients with resistance to calcineurin inhibitors, there is no option that allows the clinical course of the disease to be modified, and this is supported by appropriately designed clinical trials, although observational studies have suggested the potential usefulness of mycophenolate, sirolimus, rituximab, apheresis or high galactose doses as treatment options. In FSGS of idiopathic origin, resistant to steroids and calcineurin inhibitors, before taking the decision whether or not to test other immunosuppressive drugs, it might be appropriate to conduct a systematic analysis that considers: 1) evaluating whether the dose and duration of treatment with steroids and calcineurin inhibitors were suitable, 2) analysing the level of P-glycoprotein expression in lymphocytes, 3) performing a new renal biopsy if there is no electron microscopic study available for the first, 4) in young patients, considering a genetic study to rule out the presence of the podocin variant pR229Q in combination with heterozygous mutations in NPHS2, and 5) evaluating the seriousness and difficulty of managing the nephrotic syndrome and the likelihood of progressive loss of renal function. Currently, there are multiple study avenues that attempt to identify the pathogenic mechanisms that cause podocyte injury and there are also several studies underway to analyse the efficacy of drugs such as adalimumab, fresolimumab, rosiglitazone, ACTH (corticotropin) or galactose at high doses, whose preliminary results have generated expectations that require confirmation in larger-scale clinical studies. In the future, it is possible that a better understanding of the pathogenic pathway or pathways that cause FSGS may allow differentiation between immunomodulable and non-immunomodulable forms, however, this continues to be a challenge for today

Inmunosupresión en el trasplante hepático: pautas renoprotectoras / Immunosuppression in Liver Transplantation: Renoprotective Regimens

Tanto la insuficiencia renal aguda como la crónica son altamente prevalentes en los pacientes con trasplante hepático. La etiología es multifactorial, desempeñando un papel muy importante la administración de fármacos nefrotóxicos. Los inhibidores de la calcineurina (ICN) (ciclosporina y tacrolimus) son el pilar básico del tratamiento inmunosupresor en el trasplante hepático y producen nefrotoxicidad aguda y crónica. Las pautas de prevención de daño renal incluyen tres estrategias fundamentales: a) reducción del ICN a niveles mínimos acompañada de la utilización de un fármaco adyuvante como la azatioprina, el micofenolato mofetilo o los inhibidores mTOR; b) retirada total de los ICN, utilizando en su lugar fármacos no nefrotóxicos; y por último c) utilización desde un principio de protocolos sin ICN. En este artículo se revisarán estas estrategias así como su influencia en la función renal y en los resultados del trasplante hepático (AU)

Both acute and chronic renal insufficiency are highly prevalent in liver transplant recipients. The etiology is multifactorial, with administration of nephrotoxic drugs playing a major role. Calcineurin inhibitors (CNI) (cyclosporin and tacrolimus) are the mainstay of immunosuppressive therapy in liver transplantation and produce acute and chronic nephrotoxicity. There are three main strategies to prevent renal injury: a) reduction of CNI to minimal levels accompanied by the use of an adjuvant drug such as azathioprine, mycophenolate mofetil or mammalian target of rapamycin (mTOR) inhibitors; b) complete withdrawal of CNI, using non-nephrotoxic drugs in their place; and c) use of protocols without CNI from the outset. The present article reviews these three strategies as well as their influence on renal function and on the results of liver transplantation (AU)

Evidencias clínicas sobre el uso de los fármacos anti-mTOR en el trasplante renal / Clinical evidence on the use of anti-mTOR drugs in renal transplantation

Los fármacos inhibidores de la calcineurina (ICN) constituyen los pilares de la moderna inmunosupresión en el trasplante renal. Sin embargo, contribuyen significativamente a la pérdida crónica de los injertos renales y a la elevada morbimortalidad en esta población por sus efectos deletéreos sobre el injerto renal, el perfil cardiovascular y la patología tumoral. Los fármacos anti-mTOR, sirolimus (SRL) y everolimus (EVE), son potentes inmunosupresores con capacidad antiproliferativa y antimigratoria, propiedades que les confieren un potencial papel protector en la disfunción del injerto, en la optimización de la función renal y en la aparición de tumores. En efecto, ensayos clínicos controlados y estudios observacionales de conversión han demostrado el efecto beneficioso de estos fármacos en términos de función renal, sin incremento significativo de las tasas de rechazo agudo. En esta revisión se analizan las evidencias del empleo de los fármacos anti-mTOR en los siguientes aspectos clínicos de los pacientes con trasplante renal: 1) prevención de la disfunción inmunológica precoz y preservación de la función renal en el uso de novo y conversión precoz o tardía; 2) disfunción crónica del injerto renal; 3)efectos cardiovasculares; 4) diabetes de novo postrasplante, y5) patología tumoral de novo (AU)

The calcineurin inhibitor drugs (CNI) are the mainstays of modern immunosuppression in renal transplantation, but they contribute significantly to the chronic graft loss and the high morbidity and mortality in this population for their deleterious effects on renal graft, cardiovascular profile and malignancies. The anti-mTOR drugs, sirolimus (SRL) and everolimus (EVE), are potent immunosuppressants with antiproliferative and anti-migration properties. This confers them a potential protective role in graft dysfunction, the optimization of renal function and the appearance of malignancies. Indeed, clinical trials and observational studies have demonstrated that conversion from CNI to anti-mTOR-based maintanace therapy has beneficial effects on transplant outcomes in terms of renal function, without significant increase in acute rejection rates. In this review, we analyze the evidence of the use of anti-mTOR in the following clinical situations following renal transplantation: 1) Prevention of immune dysfunction and renal function preservation in de novo kidney transplantation and after early or late CNI withdrawal; 2) Chronic, 3) Cardiovascular complications, 4) Diabetes de novo posttransplantation; and 5) De novo malignancies (AU)

Down syndrome critical region 1 enhances the proteolytic cleavage of calcineurin

Down syndrome critical region 1 (DSCR1), an oxidative stress-response gene, interacts with calcineurin and represses its phosphatase activity. Recently it was shown that hydrogen peroxide inactivates calcineurin by proteolytic cleavage. Based on these facts, we investigated whether oxidative stress affects DSCR1-mediated inactivation of calcineurin. We determined that overexpression of DSCR1 leads to increased proteolytic cleavage of calcineurin. Convertsely, knockdown of DSCR1 abolished calcineurin cleavage upon treatment with hydrogen peroxide. The PXIIXT motif in the COOH-terminus of DSCR1 is responsible for both binding and cleavage of calcineurin. The knockdown of overexpressed DSCR1 in DS fibroblast cells also abrogated calcineurin proteolysis by hydrogen peroxide. These results suggest that DSCR1 has the ability to inactivate calcineurin by inducing proteolytic cleavage of calcineurin upon oxidative stress.

Tratamiento inmunosupresor en el paciente que inicia diálisis peritoneal tras el cese funcional del trasplanterenal. ¿Qué hacer? / No disponible

El número creciente de pacientes renales que han de reiniciar diálisis tras el cese funcional de un trasplante renal ha trasladado a este ámbito la polémica general sobre los criterios de elección de modalidad de diálisis. Éstos han de aplicarse siguiendo planteamientos a largo plazo, ya que cada paciente puede beneficiarse más de uno u otro tratamiento en distintos momentos de su evolución. Cuando se analiza la cuestión desde una perspectiva general, la Diálisis Peritoneal y la Hemodiálisis parecen proporcionar resultados similares en pacientes procedentes de trasplante renal, aunque la información disponible es todavía insuficiente. El carácter pronóstico crucal de la función renal residual en pacientes incidentes en Diálisis Peritoneal pone sobre el tapete la posible conveniencia de mantener algún tipo de inmunosupresión tras el reinicio de diálisis, al menos hasta el cese total de la función del injerto. Esta decisión se basa actualmente en planteamientos puramente empíricos, ya que no disponemos de información fiable para contestar a las preguntas fundamentales. Así, no sabemos si la función renal residual tiene la misma importancia en este contexto que en el general. Tampoco la retirada o mantenimiento de la inmunosupresión tendrá, presumiblemente, el mismo efecto en todos los casos. Los efectos secundarios de mantener una inmunosupresión parcial y la rentabilidad clínica global para el paciente tampoco están bien definidos. Por último, tampoco está claro qué inmunosupresión se debe mantener, aunque hay acuerdo en que ésta debe ser de bajo grado; los esteroides y, en menor medida los anticalcineurínicos, gozan de más predicamento, pero siempre sobre bases empíricas. Dada la importancia creciente de esta subpoblación de pacientes renales, las preguntas planteadas deberán ser contestadas de manera sistematizada en los próximos años (AU)

The growing number of kidney patients who have to restart dialysis after functional failure of a kidney transplant has brought to this context the general controversy on dialysis modality selection criteria. These should be applied from a longterm perspective, since each patient may benefit more from one treatment or another at different times in his clinical course. When the issue is analyzed from a general perspective, peritonealdialysis and hemodialysis seem to provide similar results in renal transplant patients, although the available information is still insufficient. The crucial prognostic nature of residual renal function in incident patients on peritoneal dialysis brings up the issue of wether it is appropriate to maintain some type of immunosuppression after restarting dialysis, at least until total failure of graft function. This decision is currently based on purely empirical considerations, since we do not have reliable information toanswer the key questions. Thus, we do not know if residual renal function has the same importance in this context as in the overall renal population. Neither if withdrawal of maintenace of immunosuppression will presumably have the same effect in all cases. The side effects of maintaning partial immunosuppression and the overall clinical yield for the patient are also not well defined. Finally, it is unclear what immunosuppression should be maintained, although there is agreement that it should be low grade; steroids and to lesser extent calcineurin inhibitors are the preferred agentes, but always on empirical grounds. Because of the growing importance of this subpopulation of renal patients, these questions should be answered in a systematic manager incoming years (AU)

Diálisis peritoneal tras pérdida del injerto renal: en contra de mantener la inmunosupresión / No disponible

Es bien sabido que la existencia de función renal residual(FRR) en diálisis peritoneal (DP) se relaciona, entre otros, con mejores resultados en nutrición, morbilidad cardiovascular y supervivencia de técnica y paciente. Parece lógico pensar que este hecho, evidente en la población que inicia tratamiento sustitutivo, debería también producirse en enfermos dializados en los que la FRR dependa de un trasplante, lo que podría justificar el mantenimiento del tratamiento inmunosupresor (TIS). No obstante, en el momento actual no hay trabajos que hayan demostrado una correlación entre FRR del injerto y supervivencia en diálisis. Al mismo tiempo, el mantenimiento del TIS para intentar conservar el filtrado glomerular conllevaría unos riesgos(morbilidad cardiovascular, infecciones, etc.) que podrían contrarrestar el teórico efecto beneficioso sobre la FRR o incluso empeorar el pronóstico. A día de hoy, la literatura dedicada a analizar esta controversia es escasa y se basa, en la mayoría de casos, en series cortas y retrospectivas con resultados contrapuestos, por lo que la decisión sobre qué hacer y cómo con el TIS del paciente con disfunción crónica de trasplante renal que llega a diálisis debe basarse en opiniones. Ante esta situación, y dados los importantes efectos negativos que el TIS tiene a nivel cardiovascular e infeccioso, principales causas de morbimortalidad del enfermo urémico, nos mostramos partidarios de suspender su administración al iniciar DP hasta disponer de futuros estudios al respecto (AU)

It is well known that the existence of residual renal function(RRF) in peritoneal dialysis (PD) is related, amongst others, to improved results in nutrition, cardiovascular morbidity, and technique and patient survival. It appears natural to think that this fact, obvious in the population who starts replacement therapy, should also occur in dialysis patients in whom RRF depends on a transplant, which could justify maintenance of immunosuppressive treatment (IST). However, there are currently no studies showing a correlation between RRF of the graft and survival on dialysis. At the same time, IST maintenance in an attempt to preserve glomerular filtration rate would involve risks (cardiovascular morbidity, infections, etc.) that could counteract the theoretical beneficial effect on RRF or even worsen prognosis. The available literature analyzing this controversy is scarce and is mostly based on small and retrospective series providing conflicting results. The decision about what to do with IST and how to do it in patients with chronic kidney transplant dysfunction arriving to dialysis should be based on opinions. When faced with this situation, and because of the significant negative effects of IST at cardiovascular and infectious level, the main causes of morbidity and mortality in uremic patients, we advocate discontinuation of IST when PD is started until future studies on the subject are available (AU)

Inmunosupresores / No disponible

En las últimas dos décadas, han aparecido nuevos inmuno-supresores que han conseguido una disminución importante en la tasa de rechazo agudo y en la supervivencia acorto plazo del injerto. Esta mejoría, sin embargo, no ha tenido el impacto esperable en la supervivencia a largo plazo del trasplante. Paradójicamente, los fármacos más utilizados y eficaces para evitar el rechazo agudo, esto es los inhibidores de calcineurina, contribuyen a la pérdida tardía del injerto y a la muerte del paciente, puesto que son drogas nefrotóxicas y que además producen efectos adversos en la tensión arterial, metabolismo lipídico y homeostasis de la glucosa. Por ello ha sido necesario el desarrollo de nuevas moléculas exentas de estos efectos colaterales, que permitan el uso de regímenes libres o con dosis reducidas de inhibidores de calcineurina sin llevar ala aparición de otros efectos deletéreos para la supervivencia del paciente y del injerto. Así, el gran desarrollo en el campo de la inmunología ha llevado al descubrimiento de nuevas vías importantes en la respuesta aloinmune, desarrollándose posteriormente moléculas que actúan selectivamente frente a diferentes puntos de la activación de la cascada inmunológica. En este artículo vamos a revisar los datos clínicos más relevantes publicados sobre inmunosupresión y presentados en los diferentes congresos a lo largo del año 2007, seleccionando aquellos que nos han parecido más relevantes y que en el futuro pueden tener impacto sobre el tratamiento de nuestros pacientes (AU)

In the past two decades, new immunosuppressive drugs have emerged that have achieved a significantly reduction in acute rejection and short-term graft survival. This improvement, however, has not had the expected impact on long-term survival of the transplant. Paradoxically, the most used and effective drugs to prevent acute rejection are calcineurin inhibitors, but they contribute to delayed graft loss and patient death because they are nephrotoxic and also cause other adverse effect son blood pressure, lipid metabolism and glucose homeostasis. It was therefore necessary to develop new molecules free from these side effects that allow the use of low-dose or calcineurininhibitor-free regimens without causing other adverse effect son patient and graft survival. Thus, the great development in the field of immunology has led to the discovery of important new pathways in the alloimmune response and subsequent development of molecules that act selectively against different points in the activation of the immune cascade. In this article we will review the most relevant clinical data published on immunosuppressant and presented at different congresses over the year 2007, selecting those that we considered most relevant and that may have impact on the treatment of our patients in the future (AU)

Tratamiento de la nefritis lúpica / Treatment of lupus nephritis

La nefritis lúpica es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes con lupus eritematoso sistémico. El tratamiento convencional de inducción de remisión en la nefritis lúpica grave se basa en la utilización de ciclofosfamida intravenosa mensual. Datos recientes han puesto de manifiesto que se consigue mantener la remisión de la nefritis lúpica con azatioprina o micofenolato, con un menor número de efectos secundarios que con la administración trimestral de ciclofosfamida intravenosa. En los últimos años se han publicado ensayos clínicos controlados y aleatorizados que plantean nuevas modalidades terapéuticas en la inducción de remisión en nefritis lúpica, como la utilización de pautas menos agresivas de ciclofosfamida intravenosa o el uso de micofenolato mofetilo. Son necesarios más estudios para establecer el tratamiento óptimo de los pacientes con nefritis lúpica grave (AU)

Lupus nephritis is a relevant source of morbidity and mortality in patients with systemic lupus erythematosus. The standard therapy of remission induction in severe lupus nephritis is based on the use of monthly intravenous cyclophosphamide. Recent data have established that the maintenance of remission in lupus nephritis can be achieved with azathioprine or mycophenolate mofetil, with less adverse effects than quarterly intravenous cyclophosphamide. In recent years, a number of controlled randomized clinical trials have been published, opening new therapeutic options in the induction of remission in lupus nephritis, such as less aggressive regimens of intravenous cyclophosphamide or mycophenolate mofetil. Further studies are needed for establishing the optimal therapy of lupus nephritis patients (AU)

Patología crónica del injerto renal / No disponible

No disponible

Daclizumab en combinación con micofenolato mofetile introducción tardía de tacrolimus a dosis bajas, como opción terapéutica en la pareja donante-receptor añoso en trasplante renal / Daclizumab combined with mycophenolate mofetil and late onset of low dose tacrolimus as a therapeutic option for elderly donor-recipient pairs in kidney transplant

Antecedentes: En la actualidad, es cada vez más común el uso de riñones procedentes de donantes añosos en el trasplante renal. También se incrementa la edad de los pacientes incluidos en las listas de espera, debido al envejecimiento progresivo de los pacientes sometidos a diálisis, por lo que con una frecuencia creciente, donante y receptor son ambos de edad avanzada. Esta situación plantea problemas específicos tanto en el órgano como en el receptor. Presentamos los resultados de un estudio multicéntrico que evalúa una pauta de inmunosupresión específicamente diseñada para la pareja donante-receptor añoso. Métodos: Pacientes con edad ≥ 50 años fueron trasplantados con injertos de donantes ≥ de 55 años. El tratamiento inmunosupresor consistió en daclizumab (dos dosis de 1 mg/kg)en combinación con esteroides, Micofenolato Mofetil (2g/día hasta el día 45, ajustándose después según la práctica de cada centro) y Tacrolimus. El Tacrolimus se introdujo entre el 5º y el 7º día posttrasplante, ajustado a niveles de predosisa 4-8 ng/mL. Se realizó un seguimiento de 12 meses. Resultados: Se incluyeron 133 pacientes. La media de edad de los receptores fue de 61,3 ± 6,2 años y la de los donantes de 64,4 ± 5,3. El 42,9% de los pacientes requirieron diálisis en la primera semana con una mediana de duración de 4días. Entre el primer mes y el primer año la creatinina mejoró desde 2,0 ± 1,0 mg/dl hasta 1,5 ± 0,4 mg/dl respectivamente. Los aclaramientos de creatinina calculados (Cockroft-Gault) evolucionaron en paralelo. La supervivencia del paciente y el injerto a los 12 meses fue del 97,7% y 96,1%respectivamente. La tasa de rechazo agudo fue del 13,5%.El perfil de seguridad fue bueno y se ajustó al esperado. Conclusiones: La pauta Daclizumab y Micofenolato Mofetil con introducción tardía de Tacrolimus a dosis bajas es una buena opción terapéutica para receptores añosos de bajo riesgo inmunológico (AU)

Background: Nowadays, it is more frequent the use of kidneys from older donors in the renal transplantation. Moreover, it is also increasing the age of the recipients due to the ageing of the population treated with hemodialysis. This makes that recipients become older more commonly. This situation raises specific problems in the renal graft and in the recipient as well. In this manuscript we present the results of a multicenter study that analyzed an immunosuppressive strategy specifically designed to elderly renal transplant donor-recipients. Methods: Patients ≥ 50 years were transplanted from donors ≥55 years. Immunosuppressive strategy consisted of daclizumab (2 doses of 1 mg/kg) in combination with steroids, mycophenolate mofetil (2 g/daily during the first 45 days and then adjusted according to local practice) and Tacrolimus. Tacrolimus was introduced between 5 and 7 day post-transplantation, adjusting the predose levels between 4-8 ng/mL. Mean follow-up was 12 months. Results: A total of 133 patients were included in the study. Mean age of recipients and donors was 61.3 ± 6.2 years and64.4 ± 5.3, respectively. 42.9% of patients needed dialysis during the first week (median 4 days). Between first month and first year, serum creatinine improved from 2.0 ± 1.0 mg/dl to1.5 ± 0.4 mg/dl. Similar improvements were observed when creatinine clearance (Cockroft-Gault) was calculated. The survival of patient and renal graft at 12 months was 97.7% and 96.1%, respectively. The acute rejection rate was 13.5%. Security profile was good, as expected. Conclusions: The Daclizumab and mycophenolate mofetil regimen with a late introduction of Tacrolimus at low doses is a good alternative in the elderly renal transplant recipients with a low immunologic risk (AU)

Sirolimus en trasplante de órgano sólido pediátrico: Experiencia en 5 casos / Use of Sirolimus in five pediatric patients undergoing solid organ transplantation

Sirolimus (SRL) is an immunosuppressive drug increasingly used in children undergoing solid organ transplantation. SRL does not cause glucose intolerance, hypertension, nephrotoxicity or neurotoxicity offering significant potential advantages over calceneurin inhibitors (CM). Aim: To report five children treated with SRL. Material and methods: A retrospective review of four children undergoing orthotopic liver transplantation (OLT) and one undergoing renal transplantation with recurrent acute rejection (RAR), chronic rejection (CR) or toxicity due to CM, treated with SRL between June 2001 and November 2006. Results: As primary immunosuppressive therapy, all patients received 3 drugs: CM (Tacrolimus (FK) or Cyclosporine), mycophenolate mofetil and steroids. Mean age at treatment with SRL was 98 months. Children undergoing OLT had a ¡ate introduction of SRL (mean time after OLT: 37 months), and mean follow-up was 24 months. In this group rescue indications of SRL were RAR in one, CR in one, thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) in one, food allergy in one and other CM toxicity in three. Only one did not experience adverse events due to SRL, but no one required discontinuation of SRL. There were remissions of RAR, CR, TTP and food allergy. The patient with RT was switched from FK to SRL at day 18th after RT, but he had severe neutropenia that led to discontinuation of SRL. Conclusions: SRL may be useful in pediatric solid organ transplant recipients suffering from RAR, CR, TTP, food allergy and CM toxicity. Careful attention should be directed to detect side effects and avoid severe complications.

¿Cuándo y cómo tratar a los pacientes con glomerulonefritis membranosa? / When and how to treat patients with membranous glomerulonephritis?

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Pimecrolimus/tacrolimus tópicos y riesgo de cáncer / Topical pimecrolimus and tacrolimus and the risk of cancer

En esta revisión se expone la controversia que existe acerca de la relación que hay entre el pimecrolimus y tacrolimus tópicos y la aparición de tumores. Después de revisar la literatura médica se concluye que actualmente no existe evidencia científica de un incremento de cáncer de piel ni de linfomas ni del desarrollo de una inmunosupresión sistémica en aquellos pacientes que han utilizado o están utilizando los inhibidores tópicos de la calcineurina. Los estudios publicados carecen de suficiente número de pacientes y/o el periodo de seguimiento es corto como para concluir que el uso tópico de los inhibidores de la calcineurina puede asociarse a los casos notificados de cáncer de piel y linfoma. Sin embargo, no se puede excluir la posibilidad de que aparezcan efectos secundarios cutáneos y/o sistémicos a largo plazo

In this review the controversy regarding the association between topical pimecrolimus and tacrolimus and the development of tumors is unfolded. After reviewing the literature we conclude that, currently, there is no scientific evidence of an increased incidence of skin cancer, lymphomas or systemic immunosuppression in those patients that use or have used topical calcineurin inhibitors. Published studies lack adequate number of patients and/or the follow-up time is short enough to conclude that topical use of calcineurin inhibitors might be associated with the reported cases of skin cancer and lymphoma. Nevertheless the possibility of long term cutaneous and/or systemic side effects cannot be excluded